常盛律师团工伤认定申请书

 

　　申请人：__________，性别______，__________年__________月__________日出生，

民族__________，籍贯：__________市__________街，身份证号码：________________________，是__________公司职工。 联系电话__________

 

　　被申请人：__________公司，地址：__________

 

　　法定代表人：__________任__________职务

 

　　联系电话：__________

 

　　请求事项

 

　　请求劳动部门依法认定申请人在__________年__________月__________日时间受伤为工伤。

 

　　事实及理由：

 

　　申请人是__________公司职工，__________年__________月被招入公司，担任__________工作，在__________年月日上班时间，因为公司发生__________工作事故，致使申请人受到严重伤害。

申请人受伤后，在__________市__________医院住院治疗，现已治疗__________个月，花费医药费__________元。

 

　　根据《条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

 

　　此致

 

　　__________县(市)部门

 

　　申请人(签字)：__________
                                                                                                                                                                                                                                                           
                                                                                                                                                                                                                                                   　　20____年_____月____日